AUTORIZAÇÃO
CAMPANHA DE VACINAÇÃO 2019

Leia ATENTAMENTE as informações constantes no Regulamento publicado no site da APROJUS. Acesse aqui o Regulamento Leia toda a autorização antes de preenchê-la
CPF Informe somente números
NOME
E-MAIL PARTICULAR
CELULAR
ID FUNCIONAL
VINCULO
COD. AUTENTICIDADE
FILIAÇÃO  
APROJUS SIMPE: NENHUM
Solicito a aplicação de dose da vacina contra a gripe, desde já, autorizo o respectivo desconto na minha folha de pagamento ou débito em conta corrente do valor da minha vacina e/ou das pessoas indicadas, se houver.
(X) manifesto que estou ciente do regramento para participação na Campanha de Vacinação 2019, constante no site da APROJUS, sobretudo que o pagamento autorizado aqui não poderá ser cancelado. A impossibilidade de desconto acarretará no cancelamento da autorização e perda da dose ou das doses reservadas.
(X) manifesto que estou ciente que deverei informar sobre quaisquer problemas de saúde ou alergias, meus ou das pessoas por mim indicadas, que possam ser incompatíveis com a aplicação da vacina, quando solicitado pelo profissional responsável pela aplicação da vacina.
APLICAÇÃO DA VACINA (Marque abaixo a opção desejada)
no(a) signatário(a)
nos seguintes indicados (FAMILIARES - somente ascendentes, descendentes, cônjuge/companheiro(a), CUIDADORES, TERCEIRIZADOS e ESTAGIÁRIOS):
Preencha somente os dados dos dependetes  
Nome Completo Parentesco/Estagiário/Terceirizado/Cuidador
 
Indico como local para aplicação da vacina (INDIQUE APENAS UM LOCAL, QUE NÃO PODERÁ SER ALTERADO):
APROJUS - Andrade Neves, 90 - Sala 33
Prédio sede Torres – Aureliano de Figueiredo Pinto, 80
Promotoria de Justiça de Passo Fundo
Promotoria de Justiça de Pelotas
Promotoria de Justiça de Capão da Canoa
Promotoria de Justiça de Santa Maria
Promotoria de Justiça de Caxias do Sul
Promotoria de Justiça de Santo Ângelo
Promotoria de Justiça de Santa Rosa
Promotoria de Justiça de Novo Hamburgo
 
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Fasp União Gaúcha